Προσπάθειες πρόληψης της βακτηριακής μηνιγγίτιδας (ΒΜ) με εμβόλια έχουν γίνει από δεκαετίες. Τα πρώτα εμβόλια που παρασκευάσθηκαν ήταν τα πολυσακχαριδικά για το μηνιγγιτιδόκοκκο (1981) και τις οροομάδες (A,C,W135,Y). Ακολούθησε το 1983 το 23δύναμο πνευμονιοκοκκικό πολυσακχαριδικό εμβόλιο και το εμβόλιο για τον αιμόφιλο της ινφλουένζας τύπου b (δεν κυκλοφόρησε στην Ελλάδα).
Τα παραπάνω εμβόλια συνιστώνται για περιπτώσεις με αυξημένο κίνδυνο, όπως άτομα με ανατομική και λειτουργική ασπληνία ανοσοανεπάρκεια, χρόνια νοσήματα.
Το κύριο μειονέκτημα των πολυσακχαριδικών εμβολίων είναι η έλλειψη αποτελεσματικότητας σε ηλικίες < δύο ετών. O κίνδυνος νόσησης είναι μεγάλος και οφείλεται στο γεγονός ότι η ανοσιακή απάντηση των εμβολίων δε διεγείρει τα Τ-λεμφοκύτταρα. Τα πολυσακχαριδικά εμβόλια δεν είναι ανοσογόνα σε βρέφη, δε μειώνουν τη φορεία, και δεν παράγουν ανοσολογική μνήμη.
Καθοριστική εξέλιξη για την πρόληψη της ΒΜ ήταν η παρασκευή του συζευγμένου εμβολίου κατά του αιμόφιλου ινφλουένζας τύπου b (Hib). Το εμβόλιο αυτό με τη σύνδεσή του πολυσακχαρίτη με πρωτεΐνη φορέα μετέτρεψε την ανοσιακή απάντηση από θυμοανεξάρτητη σε θυμοεξαρτώμενη, με αποτέλεσμα το εμβόλιο να μπορεί να είναι αποτελεσματικό στη βρεφική ηλικία και να εγκαθιστά ανοσιακή μνήμη.
Στην Ελλάδα άρχισε να χορηγείται από το 1994 σε σχήμα τεσσάρων δόσεων (2, 4, 6 μηνών και επανάληψη στους 15-18 μήνες) και εντός των τριών πρώτων χρόνων από την εφαρμογή του οι σοβαρές διεισδυτικές λοιμώξεις εξέλιπαν. Ο σύντομος χρόνος που σημειώθηκε ο έλεγχος της λοίμωξης συνηγορούσε υπέρ της θετικής επίδρασης του εμβολιασμού, (μείωση διασποράς του παθογόνου) και σε άτομα του περιβάλλοντος του εμβολιαζομένου (έμμεση προστασία).
Ο αρχικός φόβος της μετάθεσης της λοίμωξης σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας δε συνέβη με την 15χρονη πλέον εμπειρία της εφαρμογής του. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι το σχήμα των τεσσάρων δόσεων, το οποίο εφαρμόσθηκε στη χώρα μας έναντι τριών δόσεων σε άλλες χώρες, υπήρξε και το πιο αποτελεσματικό.
Το επόμενο συζευγμένο εμβόλιο έναντι της BΜ ήταν το μηνιγγιτιδοκοκκικό οροομάδας C, το οποίο κυκλοφόρησε στη Μεγάλη Βρετανία το 1999 και στην Ελλάδα το 2001. Πολύ σύντομα διαπιστώθηκε η σημαντική μείωση της νόσου όχι μόνο στα άτομα που εμβολιάσθηκαν αλλά και στον υπόλοιπο πληθυσμό, γεγονός που μπορεί να αποδοθεί στη μείωση της φορείας. Το σχήμα, το οποίο εφαρμόζεται, είναι δυο δόσεις στον πρώτο χρόνο της ζωής και μια αναμνηστική δόση στο δεύτερο χρόνο. Η αποδοχή του εμβολίου στη χώρα μας ήταν εντυπωσιακή, όπως αναμενόταν μετά την επιδημική έξαρση της μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου οροομάδας C το 1996-97 με την αυξημένη θνητότητα.
Συζευγμένα εμβόλια οροομάδας C που έχουν κυκλοφορήσει στη χώρα μας με διαφορετική πρωτεΐνη σύζευξης είναι το Meningitec (πρωτεΐνη του C. Diphtheria), το Menjugate (πρωτεΐνη του C. diphtheriae), το Neisvac-c (tetanus toxoid). Πρόσφατα κυκλοφόρησε στη χώρα μας το τετραδύναμο συζευγμένο μηνιγγιτιδοκοκκικό εμβόλιο που περιέχει τις οροομάδες A,C, Y, W135 (Μenveo, Novartis).
Το Menveo έχει λάβει άδεια στην Ευρώπη από τον ευρωπαϊκό οργανισμό φαρμάκων (ΕΜΕΑ) για τη χορήγησή του σε άτομα > 11 ετών, ενώ αναμένεται η επέκταση της οδηγίας για εμβολιασμό και για ηλικίες > δύο ετών, όπως ήδη έχει γίνει στην Αμερική. Το εμβόλιο σύμφωνα με κλινικές μελέτες έχει αποδειχθεί ανοσογόνο, ασφαλές και αποτελεσματικό.
Το πρώτο ανάλογο εμβόλιο, το οποίο κυκλοφόρησε στην Αμερική είναι το Menactra (Sanofi-Pasteur), ενώ αναμένεται από τον ΕΜΕΑ η έγκρισή του τετραδύναμου εμβολίου από την Glaxo-Smithklein. Το εμβόλιο είναι συζευγμένο με τοξοειδές του τετάνου, ενώ παράλληλα η ανοσογονικότητα και ασφάλεια του έχει αξιολογηθεί σε παιδιά ηλικίας > 1 έτους.
Αξίζει να σημειωθεί ότι για τις περιπτώσεις που χρειάζεται να συνδυασθούν εμβόλια συζευγμένα και πολυσακχαριδικά (όπως σε ομάδες αυξημένου κινδύνου) προκειμένου να αποφευχθεί το φαινόμενο της υποαπαντητικότητας συστήνεται να προηγείται ο εμβολιασμός με το συζευγμένο εμβόλιο και να ακολουθεί το πολυσακχαριδικό. Το τετραδύναμο μηνιγγιτιδοκοκκικό (MCV4) περιλαμβάνεται στο χρονοδιάγραμμα των εμβολιασμών εφήβων και ενηλίκων στη χώρα μας.
Επανεμβολιασμός συστήνεται σε άτομα αυξημένου κινδύνου μετά από τρία χρόνια.
Όπως είναι γνωστό η συχνότερη οροομάδα μηνιγγιτοδόκοκκου στη χώρα μας ήταν και παραμένει η οροομάδα Β. Για την παρασκευή του εμβολίου υπήρχαν σημαντικές δυσκολίες που αφορούσαν στον πολυσακχαρίτη που περιβάλλει το βακτήριο, που είναι ελάχιστα ανοσογόνος και με ομοιότητες με τα ανθρώπινα νευρικά κύτταρα αλλά και τις πρωτεΐνες της εξωτερικής μεμβράνης που εμφανίζουν γενετική ετερογένεια σε διάφορες γεωγραφικές περιοχές.
Η πρόοδος της βιοτεχνολογίας επέτρεψε την εφαρμογή μιας επαναστατικής μεθόδου, της ανάστροφης αναζήτησης συγκεκριμένων αντιγόνων (reverse vaccinology), τα οποία μπορούν να χρησιμοποιηθούν για νέα εμβόλια.
Με τη μέθοδο αυτή έχει παρασκευασθεί ένα εμβόλιο για την οροομάδα Β (Bexsero) της Novartis, που αναμένεται να είναι διαθέσιμο στο τέλος του 2012-13. Το εμβόλιο είναι μείγμα τεσσάρων πρωτεϊνών και οι πρωτεΐνες αυτές θεωρούνται σταθερές στα στελέχη του μηνιγγιτιδόκοκκου, οροομάδας Β σε διαφορετικές γεωγραφικές περιοχές. Αξίζει να σημειωθεί ότι και στη χώρα μας βρίσκονται σε εξέλιξη μελέτες για την αποτύπωση της δομής των στελεχών του μηνιγγιτιδόκοκκου οροομάδας Β από το εθνικό κέντρο αναφοράς μηνιγγίτιδας.
Η παρασκευή εμβολίου έναντι αυτής της οροομάδας δημιουργεί τις προϋποθέσεις για την ελαχιστοποίηση της νόσου.
Το πρώτο συζευγμένο πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο, το οποίο άρχισε να εφαρμόζεται το 2000 στις ΗΠΑ, ήταν το επταδύναμο, που είναι συζευγμένο με τη διφθεριτική πρωτεΐνη CRM197 και περιλαμβάνει τους ορότυπους 4, 6Β, 9V, 14, 18C, 19f, 23F.
H χορήγηση του εμβολίου μείωσε σημαντικά τη νόσηση από τους οροτύπους που περιλαμβάνει. Συγκεκριμένα μείωσε την επίπτωση της διεισδυτικής νόσου (μηνιγγίτιδα, σηψαιμία), την επίπτωση της πνευμονίας και της ωτίτιδας, όπως και την αντοχή στελεχών πνευμονιοκόκκου ανθεκτικών στην πενικιλλίνη.
Η εφαρμογή του εμβολίου σε τρεις δόσεις στη βρεφική ηλικία και μια αναμνηστική μετά τον πρώτο χρόνο είχε ως αποτέλεσμα τη μείωση των λοιμώξεων στο περιβάλλον και σε άλλες ομάδες ηλικιών που δεν ήταν εμβολιασμένες (έμμεση προστασία).
Όμως η μεταβολή στην επιδημιολογία είχε ως αποτέλεσμα την αύξηση άλλων οροτύπων που δεν περιλαμβάνονται στο επταδύναμο εμβόλιο. Το γεγονός της αντικατάστασης (replacement) οδήγησε στην ανάγκη παρασκευής και νέων εμβολίων (2ης γενεάς). Το επόμενο εμβόλιο που κυκλοφόρησε ήταν το 10δύναμο συζευγμένο εμβόλιο πνευμονιοκόκκου και του μη τυποποιήσιμου αιμόφιλου της ινφλουέντσας (NTHi). Το εμβόλιο αυτό περιέχει τρεις άλλους οροτύπους που δεν περιλαμβάνονται στο επταδύναμο και είναι οι 1, 3 και 7F. Η καινοτομία του 10δύναμου είναι η σύζευξη των πολυσακχαριτών με την πρωτεΐνη D του μη τυποποιήσιμου αιμόφιλου της ινφλουένζας (NTHi), που ως ενεργό αντιγόνο μπορεί να προκαλέσει την παραγωγή αντισωμάτων έναντι του NTHi. Τα μη τυποποιήσιμα στελέχη του ΝΤΗi προκαλούν λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού, όπως (οξεία μέση ωτίτις, παραρρινοκολπίτις) και εξάρσεις χρόνιας πνευμονοπάθειας.
Ακολούθησε η δημιουργία του 13δύναμου εμβολίου με την προσθήκη των οροτύπων 1, 3, 5, 6Α, 7F, 19A. Iδιαίτερη σημασία έχει ο ορότυπος 19Α που εμφανίζει αύξηση, προκαλεί διεισδυτική νόσο και είναι ανθεκτικός στην πενικιλλίνη.
Σύμφωνα με τα επιδημιολογικά δεδομένα της χώρας μας το 13δύναμο εμβόλιο φαίνεται να καλύπτει το 89,7% των στελεχών του πνευμονιοκόκκου που προκαλούν διεισδυτική νόσο. Το 13δύναμο εμβόλιο έχει αντικαταστήσει πλέον το επταδύναμο πνευμονιοκοκκικό και η σύσταση εφαρμογής του επεκτείνεται και σε ενήλικες με αυξημένο κίνδυνο νόσησης.
Η προσδοκία της καταπολέμησης της μικροβιακής μηνιγγίτιδας με την παρασκευή των εμβολίων που αναφέρθηκαν φαίνεται να εκπληρώνεται στο άμεσο μέλλον. Όμως η μεγάλη πρόκληση του 21ου αιώνα θα είναι το αγαθό της πρόληψης της νόσου με τα νέα εμβόλια να μην αποτελεί προνόμιο μόνο των οικονομικά εύρωστων χωρών του πλανήτη.
Παπαγρηγορίου- Θεοδωρίδου Μαρία, Καθηγήτρια Παιδιατρικής Πανεπιστημίου Αθηνών
Πηγή ΚΕΕΛΠΝΟ