Νοσήματα που προλαμβάνονται με εμβολιασμό: συστήματα επιτήρησης στην Ελλάδα και επιδημιολογικά δεδομένα
1. Εισαγωγή
Η πρόληψη των λοιμωδών νοσημάτων είναι κλειδί για τη δημόσια υγεία, καθώς είναι πάντα καλύτερο να προλαμβάνει κανείς παρά να θεραπεύει. Οι εμβολιασμοί προλαμβάνουν την εμφάνιση της νόσου και προστατεύουν όσους εμβολιάζονται αλλά και αυτούς που δεν έχουν εμβολιασθεί μέσω του φαινομένου της συλλογικής ανοσίας ή ανοσίας της αγέλης (όσο περισσότεροι άνθρωποι εμβολιάζονται σε μια ορισμένη κοινότητα τόσο η νόσος δεν μπορεί να εξαπλωθεί). Είναι ευρέως αποδεκτό ότι με την εξαίρεση της χρήσης πόσιμου νερού, κανένα άλλο μέσο (συμπεριλαμβανομένων και των αντιβιοτικών) εκτός από τα εμβόλια δεν είχε τόσο σημαντική επίδραση στη μείωση της θνησιμότητας.(1) Οι εμβολιασμοί εξαφάνισαν ή περιόρισαν σημαντικά ορισμένα πολύ σοβαρά μεταδοτικά νοσήματα (ευλογιά, διφθερίτιδα, πολιομυελίτιδα) και αποτελούν ένα από τα δέκα εξαιρετικά επιτεύγματα του 20ου αιώνα στον τομέα της δημόσιας υγείας (2,3). Στην εποχή μας υπολογίζεται ότι 100 εκατομμύρια παιδιά εμβολιάζονται μέσα στον πρώτο χρόνο της ζωής τους και τα εμβόλια προλαμβάνουν 2,5 εκατομμύρια θανάτους παιδιών ετησίως (4). Πολλοί είναι οι παράγοντες που συνέβαλαν σ΄ αυτή την επιτυχία, από τους οποίους ο σημαντικότερος ήταν η πρόοδος της βιοτεχνολογίας, που οδήγησε στην παραγωγή εμβολίων με χαμηλό ποσοστό ανεπιθύμητων ενεργειών και υψηλό επίπεδο ασφάλειας και αποτελεσματικότητας. Αντιπροσωπευτικά παραδείγματα της προηγμένης τεχνολογίας αποτελούν το ακυτταρικό εμβόλιο του κοκκύτη, τα συζευγμένα εμβόλια κατά του αιμόφιλου τύπου β, του μηνιγγιτιδόκοκκου και του πνευμονιόκοκκου, καθώς και το ανασυνδυασμένο εμβόλιο κατά της ηπατίτιδας Β . Νέες τεχνικές, όπως αυτή της αντίστροφης μηχανικής ανάπτυξης εμβολίων (reverse vaccinology), υπόσχονται στο μέλλον την παρασκευή εμβολίων έναντι κι άλλων παθογόνων (μηνιγγιτιδοκόκκου τύπου Β) (5)
.
Νοσήματα που προλαμβάνονται με εμβολιασμό είναι τα λοιμώδη νοσήματα. Γι'αυτά υπάρχει αποτελεσματικό εμβόλιο, που προλαμβάνει την εμφάνισή τους. Σε αυτά περιλαμβάνεται ένας μακρύς κατάλογος νοσημάτων όπως φαίνεται στον πίνακα 1.
Πίνακας 1: Νοσήματα που προλαμβάνονται με εμβολιασμό
Αιμόφιλος Ινφλουέντζας τύπου b (Hib)
Ανεμευλογιά
Άνθρακας
Γαστρεντερίτιδα από Ρότα Ιό
Γρίπη
Διφθερίτιδα
Εγκεφαλίτιδα από κρότωνες
Έρπητας ζωστήρας
Ευλογιά
Ερυθρά
Ηπατίτιδα Α
Ηπατίτιδα Β
Ιαπωνική Εγκεφαλίτιδα
Ιλαρά
Καρκίνος Τραχήλου Μήτρας από Ιό ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV)
Κίτρινος Πυρετός
Κοκκύτης
Λύσσα
Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος (ορότυποι A,C,W135,Y)
Παρωτίτιδα
Πνευμονιοκοκκική νόσος
Πολιομυελίτιδα
Τέτανος
Τυφοειδής Πυρετός
Φυματίωση
2. Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών
Για να υπάρχει ενιαία πολιτική εμβολιασμών σε μια χώρα καθορίζονται τα εμβόλια και το συνιστώμενο χρονοδιάγραμμα εμβολιασμών σύμφωνα με τις τρέχουσες επιδημιολογικές συνθήκες και τις διεθνείς οδηγίες. Το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών (ΕΠΕ) για τη χώρα μας προτείνεται από την Εθνική Επιτροπή Εμβολιασμών και αυτό εγκρίνεται ή τροποποιείται από το Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης . Το ΕΠΕ αναθεωρείται ανά τακτά χρονικά διαστήματα, ώστε να είναι προσαρμοσμένο στις επιδημιολογικές συνθήκες και τα κυκλοφορούντα σκευάσματα εμβολίων. Το ΕΠΕ όπως έχει εγκριθεί από το ΥΥΚΑ φαίνεται στον Πίνακα 2.
Πίνακας 2: Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών (6)
3. Επιτήρηση νοσημάτων που προλαμβάνονται με εμβολιασμό στην Ελλάδα
Η επιτήρηση των νοσημάτων αυτών γίνεται κυρίως μέσω του συστήματος υποχρεωτικής δήλωσης νοσημάτων (ΥΔΝ) ενώ στοιχεία λαμβάνονται επίσης και μέσω του συστήματος παρατηρητών νοσηρότητας στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας (sentinel). Στο σύστημα ΥΔΝ περιλαμβάνονται και τα 13 νοσήματα, οι ορισμοί των οποίων, τα δελτία δήλωσης και οι οδηγίες για τη συμπλήρωσή τους, είναι διαθέσιμα στην ιστοσελίδα του ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. (www2.keelpno.gr). Οι ορισμοί κρούσματος που χρησιμοποιούνται είναι σύμφωνοι με αυτούς που ορίζει η Ευρωπαϊκή Κοινοτική νομοθεσία (2008/426/EC). Μέσω του συστήματος ΥΔΝ ανιχνεύονται μεμονωμένα κρούσματα και επιδημικές εξάρσεις, εκτιμάται η επίπτωση κάθε νοσήματος ξεχωριστά και καταγράφονται οι διαχρονικές του τάσεις τόσο στο σύνολο της χώρας, όσο και στις επιμέρους γεωγραφικές περιοχές. Τα δελτία δήλωσης, τα οποία αποστέλλονται από τα νοσοκομεία και τις Διευθύνσεις Υγείας των κατά τόπους περιφερειών της χώρας, καταχωρούνται, αναλύονται, εξάγονται συμπεράσματα και γίνονται οι απαραίτητες παρεμβάσεις για την προάσπιση της δημόσιας υγείας.
Στον Πίνακα 3 παρουσιάζεται ο αριθμός των δηλωθέντων κρουσμάτων των νοσημάτων που επιτηρούνται από το Γραφείο Νοσημάτων που προλαμβάνονται με Εμβολιασμό και Συγγενών Νοσημάτων κατά τα έτη 2000-2010.
Η ιλαρά, η ερυθρά, η παρωτίτιδα, ο κοκκύτης και η ανεμευλογιά επιτηρούνται επίσης μέσω του συστήματος παρατηρητών νοσηρότητας στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας (sentinel) με το οποίο επιτηρούνται νοσήματα με ευρύτερη σημασία για τη δημόσια υγεία, τα οποία παρουσιάζουν σχετικά αυξημένη συχνότητα και κατά κανόνα έχουν ήπια κλινική εικόνα (και έτσι συνήθως δεν απαιτείται νοσηλεία σε νοσοκομείο). Στο σύστημα συμμετέχουν εθελοντικά 104 ιδιώτες ιατροί με ειδικότητα παθολόγου, παιδιάτρου ή γενικού ιατρού από όλες τις γεωγραφικές περιοχές της χώρας, οι οποίοι δηλώνουν τα επιτηρούμενα νοσήματα σε εβδομαδιαία βάση. Η διαχρονική καταγραφή των δηλωθέντων κρουσμάτων για τα προαναφερθέντα νοσήματα παρουσιάζεται στον Πίνακα 4.
4. Στοιχεία για επιλεγμένα νοσήματα
α. Πολιομυελίτιδα
Ανάμεσα στα νοσήματα, τα οποία προλαμβάνονται με εμβολιασμό, η πολιομυελίτιδα έχει ιδιαίτερη σημασία, καθώς αποτέλεσε στο παρελθόν μάστιγα και η επιδημιολογία της άλλαξε ριζικά μετά την εισαγωγή του εμβολίου αρχικά με αδρανοποιημένο ιό (Salk) και μετά με εξασθενημένο ιό (Sabin). Μετά την εφαρμογή συστηματικού εμβολιασμού και στενής επιδημιολογικής επιτήρησης ο ΠΟΥ. ανακήρυξε ως περιοχές ελεύθερες πολιομυελίτιδας (polio free regions) την Αμερικανική Ήπειρο το 1994, το Δυτικό Ειρηνικό το 2000 και την Ευρώπη το 2002 (7). Ο στόχος της εκρίζωσης της πολιομυελίτιδας ήταν εφικτός καθότι οι ιοί προσβάλλουν μόνο τον άνθρωπο χωρίς ύπαρξη ενδιάμεσων ξενιστών, υπάρχει αποτελεσματικό και φθηνό εμβόλιο, η ανοσία διαρκεί εφόρου ζωής και ο ιός επιβιώνει στο περιβάλλον μόνο για πολύ μικρό χρονικό διάστημα. Για τη διατήρηση της Ευρώπης και των άλλων περιοχών ως ελεύθερες πολιομυελίτιδας, ο ΠΟΥ έθεσε σε εφαρμογή την επιτήρηση της οξείας χαλαρής παράλυσης (ΟΧΠ.) σε όλα τα άτομα<15 ετών, αλλά και οποιασδήποτε ηλικίας, όταν υπάρχει υποψία πολιομυελίτιδας. Η επιτήρηση και διερεύνηση όλων των περιστατικών ΟΧΠ. αυξάνει την ευαισθησία του συστήματος, ώστε να γίνει έγκαιρη ανίχνευση έστω και των σπάνιων κρουσμάτων, να ανιχνευθεί η είσοδος άγριου ιού από ενδημικές χώρες και να προσδιοριστούν τα κρούσματα που σχετίζονται με το εμβόλιο.
Στην Ελλάδα από το 1970 εμφανίστηκαν μόνο σποραδικά κρούσματα πολιομυελίτιδας, τα οποία αφορούσαν ανεμβολίαστα παιδιά. Η τελευταία συρροή κρουσμάτων καταγράφηκε το 1996 και αφορούσε 5 ανεμβολίαστα παιδιά αθιγγάνων. Από το 1997 και μετά δεν ανιχνεύθηκε κρούσμα οφειλόμενο σε άγριο ιό, ενώ από το 1998 μέχρι το 2002 καταγράφηκαν 4 κρούσματα που σχετίζονταν με ιό εμβολίου πολιομυελίτιδας.
Στη χώρα μας η επιτήρηση της ΟΧΠ. είναι καθοριστικής σημασίας λόγω ιδιαιτεροτήτων, όπως η είσοδος μεταναστών και προσφύγων από ενδημικές περιοχές, η ύπαρξη ειδικών πληθυσμιακών ομάδων με χαμηλή εμβολιαστική κάλυψη, όπως οι αθίγγανοι και η γειτνίαση με χώρες μέχρι πριν ενδημικές ή όπου κατέρρευσαν τα συστήματα υγείας. Στο δίκτυο επιτήρησης ΟΧΠ. συμμετέχουν 52 γιατροί (νευρολόγοι, παιδίατροι και εντατικολόγοι) από 24 νοσοκομεία της χώρας. Οι περιπτώσεις ΟΧΠ. <15 ετών δηλώνονται άμεσα στο Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασης του ΚΕΕΛΠΝΟ. Το τελευταίο ενημερώνει το Ευρωπαϊκό τμήμα του ΠΟΥ μέσω διαδικτύου. Παράλληλα σε εβδομαδιαία βάση και με στόχο την ενισχυμένη επιτήρηση, υπάλληλος του ΚΕΕΛΠΝΟ επικοινωνεί με τους γιατρούς του δικτύου και καταγράφει ενεργητικά τα νέα περιστατικά ή επιβεβαιώνει την απουσία κρουσμάτων. Η διερεύνηση περιστατικού περιλαμβάνει δημογραφικά, κλινικά και επιδημιολογικά στοιχεία, καταγραφή εμβολιαστικής κάλυψης και συλλογή και αποστολή 2 κατάλληλων δειγμάτων κοπράνων μέσα σε διάστημα 14 ημερών από την έναρξη της παράλυσης και με διαφορά τουλάχιστον 24 ωρών το ένα από το άλλο. Η εργαστηριακή διερεύνηση γίνεται στο Εθνικό Εργαστήριο Αναφοράς Εντεροιών/Πολιοιών – Ελληνικό Ινστιτούτο Παστέρ που είναι το μόνο εξουσιοδοτημένο και διαπιστευμένο από τον ΠΟΥ στη χώρα μας. Για την ολοκλήρωση της επιτήρησης καθοριστικής σημασίας είναι η κλινική επανεξέταση του ασθενούς 60-90 ημέρες μετά την έναρξη της παράλυσης και η συμπλήρωση του σχετικού επιδημιολογικού δελτίου.
β. Ιλαρά
Η ιλαρά είναι μια εξαιρετικά μεταδοτική οξεία ιογενής νόσος, που μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές ακόμη και το θάνατο. Παρά την εφαρμογή αποτελεσματικού και ασφαλούς εμβολίου δεν επετεύχθη ο στόχος του ΠΟΥ για εξάλειψη της νόσου από την Ευρώπη μέχρι το 2010. Αντίθετα το 2010 δηλώθηκαν στην Ευρώπη 30.367 κρούσματα ιλαράς, από τα οποία τα 22.005 (25 θάνατοι) καταγράφηκαν στη Βουλγαρία και αρκετά στη Γαλλία, την Ιταλία, τη Γερμανία, την Ιρλανδία, το Ηνωμένο Βασίλειο και την Ισπανία. (8)
Στην Ελλάδα από το 2000 ως και το 2009 δηλώθηκαν συνολικά 728 κρούσματα ιλαράς. Η μέση επίπτωση της νόσου για την πενταετία 2005-2009 για το σύνολο της χώρας ήταν 1,16 κρούσματα ανά 100.000 πληθυσμού. Στο χρονικό διάστημα της προηγούμενης δεκαετίας εκδηλώθηκε επιδημία ιλαράς, η οποία άρχισε μέσα στο 2005 και συνεχίστηκε το 2006 (9), με αποτέλεσμα η επίπτωση της νόσου για το 2006 να φτάσει τα 4,65 κρούσματα ανά 100.000 πληθυσμού, ενώ στα προηγούμενα και επόμενα έτη δεν ξεπέρασε τα 0,51 κρούσματα. (Γράφημα 1). Αξίζει να σημειωθεί ότι από το 2007 ως το 2009 δηλώθηκαν μόνο 5 σποραδικά κρούσματα. Από το 2010 βρίσκεται και στη χώρα μας σε εξέλιξη επιδημία (10), που αριθμεί 149 κρούσματα το 2010 (ετήσια επίπτωση 1,32 κρούσματα ανά 100.000 πληθυσμού) και 35 κρούσματα μέχρι το τέλος Μαΐου 2011. Η έναρξη της επιδημίας σημειώθηκε σε άτομα Βουλγαρικής υπηκοότητας, με πιθανή συσχέτιση με την προαναφερθείσα επιδημία (11) στη Βουλγαρία, η οποία αφορούσε κυρίως σε μετακινούμενους πληθυσμούς αθιγγάνων. Κατά την εξέλιξη της το 2010 δηλώθηκαν και κρούσματα σε άτομα Ελληνικής υπηκοότητας (κυρίως αθίγγανοι) και όπως φαίνεται πλέον η διασπορά της νόσου αφορά αυτόχθονες πληθυσμούς υψηλού κινδύνου με χαμηλή εμβολιαστική κάλυψη (89% των ασθενών με γνωστή εμβολιαστική κατάσταση ήταν ανεμβολίαστοι). Η πλειοψηφία των κρουσμάτων Βουλγαρικής υπηκοότητας και των Ελλήνων αθίγγανων ήταν παιδιά ηλικίας 0-14 ετών (63% και 96% αντίστοιχα) και κυρίως παιδιά ηλικίας 1-4 ετών (29% και 45%). Αντίθετα η πλειοψηφία των κρουσμάτων Ελληνικής υπηκοότητας που δεν ανήκαν σε ειδική πληθυσμιακή ομάδα ήταν ενήλικες ηλικίας >20 ετών (69%). Η επιδημία το 2011 ξεκίνησε μετά από ένα μεσοδιάστημα χωρίς κρούσματα διάρκειας 5 εβδομάδων και αφορά κατά βάση Έλληνικό αυτόχθονα πληθυσμό, ο οποίος δεν ανήκει σε ειδική πληθυσμιακή ομάδα (77,1%), ηλικίας ³ 20 ετών (85,7%) με χαμηλή εμβολιαστική κάλυψη (75% ανεμβολίαστοι).
Αξίζει να σημειωθεί ότι σύμφωνα με την τελευταία εθνική μελέτη εμβολιαστικής κάλυψης του 2006, το 98, 9% των μαθητών της Α΄ Δημοτικού έχει εμβολιαστεί με μια δόση εμβολίου για την ιλαρά και το 77,1% με δύο. Στα παιδιά των αθίγγανων, που παρακολουθούσαν σχολείο, η εμβολιαστική κάλυψη, που πιθανώς ήταν υπερεκτιμημένη, ήταν αντίστοιχα 81,5% και 45,1% . Στους μαθητές της Γ' Γυμνασίου η κάλυψη ήταν 91,9% για την πρώτη δόση και 80,4% για τη δεύτερη δόση (12).
Γράφημα 1: Επίπτωση ιλαράς για την περίοδο 2000-2010.
Η ιλαρά αποτελεί την επόμενη νόσο-στόχο του ΠΟΥ προς εξάλειψη μετά την πολιομυελίτιδα (13). Για την παγκόσμια επίτευξή του φαίνεται ότι απαιτούνται περισσότερα από 10 χρόνια όμως για την Ευρωπαϊκή ζώνη του Π.Ο.Υ., το στρατηγικό σχέδιο για την ιλαρά για τα έτη 2010-2015 στοχεύει την επίτευξη και διατήρηση εμβολιαστικής κάλυψης 90%, τη μείωση των περιστατικών σε λιγότερα από 5 ανά εκατομμύριο πληθυσμού και τη μείωση της θνητότητας κατά 95% σε σχέση με το 2000 (14).
5. Στόχοι για το μέλλον
Παρά τις εξαιρετικές επιτυχίες τους τα εμβόλια δεν έφθασαν ακόμη στον προσδοκώμενο στόχο του ΠΟΥ, ο οποίος είναι η εξάλειψη όλων των νοσημάτων για τα οποία υπάρχουν εμβόλια. Μέχρι το 2020 οι στρατηγικές, που εφαρμόζονται για την επίτευξη των αναπτυξιακών στόχων της χιλιετίας (MDGs – Millenium Development Goals), θα πρέπει να επιφέρουν μείωση των θανάτων παιδιών <5 ετών στα χαμηλότερα επίπεδα όλων των εποχών. Η πολιομυελίτιδα θα πρέπει να εκριζωθεί και η ιλαρά να εξαλειφθεί σε όλες τις χώρες. Ο νεογνικός και ο μητρικός τέτανος θα πρέπει να πάψουν να έχουν ένα τόσο βαρύ τίμημα και εμβόλια που σήμερα υποχρησιμοποιούνται σε κάποιες χώρες (αιμόφιλου ινφλουέντζας τύπου b, ηπατίτιδας Β, κίτρινου πυρετού) μπορεί να απαλλάξουν τον κόσμο από τα θανατηφόρα κρούσματα λοιμωδών νοσημάτων. Η χρήση νέων εμβολίων έναντι του πνευμονιόκοκκου, ρότα ιού, μηνιγγιτιδόκοκκου και HPV, μπορεί να εμπνεύσει νέους πιο φιλόδοξους αναπτυξιακούς στόχους για την υγεία διεθνώς. Εμβόλια που είναι υπό ανάπτυξη μπορούν να αλλάξουν το ρου έναντι νοσημάτων όπως η ελονοσία, η φυματίωση και το AIDS. (4)
Υπολογίζεται ότι περίπου 24 εκατομμύρια παιδιά κάτω του έτους (σχεδόν 20% των παιδιών που γεννιούνται κάθε χρόνο) δεν έχουν πρόσβαση σε εμβολιασμούς (4). Το ΚΕΕΛΠΝΟ αποδίδοντας ιδιαίτερη σημασία στην καταγραφή της εμβολιαστικής κάλυψης των Ελληνόπουλων έχει προκηρύξει μελέτη που βρίσκεται ήδη σε εξέλιξη και αναμένεται να ολοκληρωθεί σε ένα χρόνο. Σήμερα, η υποστήριξη προγραμμάτων εμβολιασμού θεωρείται ως η πιο οικονομική και αποδοτική κοινωνική πολιτική, καθώς τα εμβόλια αποτελούν μια από τις καλύτερες επενδύσεις για την υγεία του κοινωνικού συνόλου.
Βιβλιογραφικές Αναφορές
Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines, 5th ed. Saunders, 2008.
Centers for Disease Control and Prevention. Ten great public health achievements-United States, 1900-1999. MMWR. 1999; 48(12): 241-243.
Cohn AC, Broden KR, Pickering LK. Immunization in the United States: A Rite of Passage. Pediatr Clin N Am 2005, 52: 669-93.
WHO. State of the world's vaccines and immunization. Third edition. 2009.
Rappuoli R. Reverse vaccinology, a genome-based approach to vaccine development. Vaccine 2001; 19:2688-91.
Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών. Available from: http://www.e-child.gr/sites/default/files/Pinakas_Xronodiagramatos_Emboliasmwn_2008.pdf
WHO. Certification of Poliomyelitis Eradication. 15th meeting of the European Regional Certification Commission. Copenhagen, 19-21 June 2002.
EUVAC.NET. Measles surveillance annual report 2010. 2011. Available from: www.euvac.net/graphics/euvac/pdf/annual_2010.pdf
Georgakopoulou T, Grylli C, Kalamara E, Katerelos P, Spala G, Panagiotopoulos T. Current measles outbreak in Greece. Euro Surveill. 2006;11(8):pii=2906. Available from: http://www. eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=2906
Pervanidou D, Horefti E, Patrinos S, Lytras T, Triantafillou E, Mentis A, Bonovas S. Spotlight on measles 2010: Ongoing measles outbreak in Greece, January-July 2010.Euro Surveill. 2010 ;15(30):pii=19629. Available from: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19629
Marinova L, Muscat M, Mihneva Z, Kojouharova M. An update on an ongoing measles outbreak in Bulgaria, April- November 2009. Euro Surveill. 2009;14(50):pii=19442. Available from: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19442
Παναγιωτόπουλος Τ, Γεωργακοπούλου Θ, Σταύρου Δ, Ντάνης Κ, Λάγγας Δ, Γεωργιάδου Λ, Βόβα Μ, Δεδούκου Ξ, Ηλιοδρομίτη Ζ, Κατερέλος Π, Μένεγας Δ, Μυλωνά Ε, Μυλωνά Φ, Οικονομάκος Δ, Γαβανά Μ, Γιαννακόπουλος Σ, Καβάκα Ν, Κούτης Α, Μπένος Α, Σπάλα Γ, Αντωνιάδου Ι. Εθνική μελέτη κατάστασης εμβολιασμού και συχνότητας φυματικής λοίμωξης στα παιδιά, 2006. Αθήνα, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, 2009. Available from: http://www.nsph.gr/files/011_Ygeias_Paidiou/Ereunes/emvolia_tblimoxi_2006_ekthesi.pdf
WHO. Global eradication of measles—report by the secretariat. 2011. Available from: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_18-en.pdfhttp://www.who.int/immunization/newsroom/news_wha_2010_measles_eradication/en/index.html.
WHO. IVB Strategic Plan 2010-2015. Available from: http://www.who.int/immunization/documents/IVB_SP_2010-15_final_Ver.pdf
Δρ. Θεανώ Γεωργακοπούλου, παιδίατρος,
Υπεύθυνη Γραφείου
Νοσημάτων που Προλαμβάνονται με Εμβολιασμό και Συγγενών Νοσημάτων